Załącznik nr 1 do wniosku
Załącznik nr 1
do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola,
oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
……………………………………………..
( imię i nazwisko )
…………………………………………….
( numer i seria dokumentu tożsamości )
Oświadczenie
o wielodzietności
Świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia [1], oświadczam, że
…………………..………………………….. wychowuje się w rodzinie wielodzietnej ( troje i więcej dzieci),
( imię i nazwisko kandydata )
tj. wychowującej ………………….. dzieci ( imiona i nazwiska, daty urodzenia ):
1) ………………………………………………………………………………………………………………,
2) ………………………………………………………………………………………………………………,
3) ………………………………………………………………………………………………………………,
4) ………………………………………………………………………………………………………………,
5) ………………………………………………………………………………………………………………,
6) ………………………………………………………………………………………………………………,
7) ………………………………………………………………………………………………………………,
……………………………….. ……………………………………………..
miejscowość, data ( czytelny podpis osoby składającej oświadczenie )
[1] Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.